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Infermiere ed O.S.S. - Le responsabilità

10/04/2009 20:59 10/04/2009 21:18 da detlef.
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Infermiere e operatore socio-sanitario: le responsabilità
Avv. Giannantonio Barbieri
Associato del Foro di Bologna esperto di tematiche infermieristiche


Il tema che mi è stato assegnato, “Le responsabilità professionali dell’infermiere e dell’operatore socio sanitario” è certamente di vivissima attualità. Seppur attuale, tuttavia, è già da qualche anno che fa discutere. Infatti, non troppi anni fa, e precisamente nel 2000, Carlo Orlandi scrisse un articolo sulla rivista “Management Infermieristico” dal titolo: “Una nuova figura a supporto degli infermieri: l’operatore socio sanitario. Risorsa o problema organizzativo?” L’autore all’epoca si dimostrò abbastanza critico verso il legislatore circa le ragioni che di lì a poco avrebbero portato a creare una nuova figura di operatore di supporto, con un bagaglio di competenze, di autonomia e di responsabilità sicuramente allargato rispetto alle figure tradizionali e fino a quel momento presenti nel panorama sanitario, OTA in primis. Orlandi continuava affermando, in sintesi, che il copione gli sembrava molto simile a quello già visto circa dieci anni prima:carenza di infermieri= istituzione di una figura di supporto, che all’epoca fu, appunto l’OTA2. Tuttavia anche e soprattutto parecchi spunti positivi e propositivi per orientare l’infermiere a far sì che l’OSS e l’operatore di supporto in genere, sia e rappresenti, per i professionisti sanitari, una vera e propria opportunità.

Oggi, indipendentemente dalle ragioni che sono state alla base della scelta di istituire figure di supporto sicuramente più complesse rispetto al passato, possiamo sicuramente affermare che l’OSS deve costituire e rappresentare per la professione infermieristica un elemento di valorizzazione delle sue funzioni.

Emma Carli, nel 1999 a Rimini, disse che non servono a nessuno dei “mini infermieri” ma piuttosto servono degli operatori con una buona qualificazione, ai quali l’infermiere possa affidare, responsabilmente, una serie di compiti di cura del paziente. Quindi l’infermiere clinico, supportato dall’infermiere dirigente, affiderà ad operatori specifici le attività di supporto assistenziale, conservando – ecc oil tema delle rispettive responsabilità – l’esclusiva dell’individuazione del bisogno di assistenza infermieristica e del processo di risposta alla stessa3. Quindi, la prima osservazione circa l’ambito delle responsabilità che coinvolgono le due figure in argomento – infermiere e OSS – è che l’infermiere, utilizzando proprio il lessico del profilo professionale, “è responsabile dell’assistenza generale infermieristica”; di contro, il personale di supporto è tale, cioè è di supporto, all’assistenza generale infermieristica.

Per certi aspetti il tipo di rapporto professionale e giuridico che va ad instaurarsi tra l’infermiere e l’operatore di supporto abbastanza da vicino il rapporto che in passato, vigente il mansionario, si veniva ad instaurare tra infermiere e medico.

Non c’è dubbio, infatti che, dal punto di vista strettamente giuridico, prima della riforma introdotta dalla legge n. 42/99, l’infermiere era essenzialmente un esecutore materiale di mansioni: eseguiva i compiti, quindi le mansioni che dal medico gli venivano delegate, senza alcuna (o quasi) autonomia decisionale. Come è stato notato, l’infermiere era un “operatore di supporto” per altre professionalità, e ovviamente il riferimento era il medico: era un esecutore di compiti affidatigli da altri e inseriti in un processo non suo, basato su conoscenze trasmesse da altri. Questo non significa che l’assistenza infermieristica non fosse, di per sé, attività professionale, ma piuttosto che la collettività non la percepiva come distinta e integrata alla cura o all’assistenzamedica4. Ed in passato, ecco poi l’analogia con le responsabilità dell’OSS, il medico era chiamato a rispondere anche per gli errori degli infermieri: il Tribunale di Bolzano nel 1980 ha sancito che il medico è responsabile dell’organizzazione interna del servizio a lui affidato e deve svolgere attività di controllo e verifica sull’operato degli ausiliari e quel sostantivo ausiliari a cui fa riferimento la vicenda era il personale infermieristico. Quali sono allora i punti fermi circa le rispettive responsabilità professionali? Qual è l’estensione, della responsabilità professionale? Essere responsabili dell’assistenza generale infermieristica significa che il professionista è portatore di una posizione di garanzia nei confronti dei pazienti affidati alle sue cure e, in particolare, significa essere portatori di quella posizione di garanzia che va sotto il nome di posizione di protezione la quale è contrassegnata dal dovere giuridico, incombente all’infermiere, di provvedere alla tutela del paziente contro qualsivoglia pericolo atto a minacciare l’integrità. Lo dice il nostro sistema penale e lo sottolinea la Corte di Cassazione nella sentenza n. 447 del 2 marzo 2000 che ha riconosciuto la responsabilità di tre infermieri di un pronto soccorso per omicidio colposo. Da qui ne consegue che, controllo e verifica sull’operato del personale di supporto sono i primi doveri che il nostro sistema giuridico pone a carico dei professionisti sanitari. Ai fini di questa indagine sulle rispettive responsabilità è poi importante capire quand’è che concretamente l’infermiere può essere chiamato a rispondere per eventuali danni al paziente cagionati dal personale di supporto, mantenendo sempre ben a mente il principio che la funzione degli operatori di supporto è di fornire appunto supporto all’infermiere, su sua richiesta e su sua indicazione.

L’eventuale colpa dell’infermiere può essere individuata o come colpa nell’attribuzione delle mansioni: in altre parole, l’infermiere potrebbe aver sbagliato nell’individuare l’oggetto dell’assegnazione
di compiti, oppure l’infermiere potrebbe aver errato nella scelta del destinatario della delega, quella che il diritto chiama “culpa in eligendo”, cioè la scelta sbagliata. Ancora, la responsabilità
dell’infermiere potrebbe essere una responsabilità dovuta a colpa nella sorveglianza sull’operato del destinatario della delega stessa, quella che viene definita come “culpa in vigilando”.

Proviamo allora ad esaminare, tratteggiando proprio in estrema sintesi, le varie situazioni collaborative che potrebbero presentarsi nella pratica. Sicuramente colposo sarebbe il comportamento dell’infermiere che affida compiti all’OSS non previsti del suo profilo, ma ritengo che sul punto non valga la pena spendere
altre parole. Potrebbe trattarsi di compiti che l’infermiere dovrebbe svolgere personalmente, cioè compiti infermieristici e come tali non affidabili ad altri soggetti. Ipotesi diversa può essere quella dell’infermiere che affida compiti all’OSS senza le dovute valutazioni, senza aver pesato le conseguenze del suo agire.
Mi spiego meglio: il processo di assegnazione di compiti, in quanto processo è non semplice atto, richiede, al suo inizio, una serie di valutazioni, al termine delle quali l’infermiere avrà deciso di assegnare o non assegnare determinati compiti. In seguito l’infermiere dovrà attribuire all’OSS. il giusto compito, nelle giuste circostanze, alla giusta persona, con le giuste direttive, attuando la giusta supervisione. In altre parole, per evitare pericolose responsabilità, l’infermiere dovrà tenere conto del che cosa assegnare, per chi assegnare, perché assegnare, dove assegnare ovvero in quale contesto sanitario, e quale risultato vuole residenziale, ecc.), a chi assegnare ottenere attraverso il processo di assegnazione di attribuzioni o mansioni.

Il “che cosa assegnare” potrà significare, ad esempio, che l’infermiere dovrà saper valutare quali compiti di carattere esecutivo potranno essere svolti da altri operatori, senza danni per il paziente, ricordandosi che non potrà mai delegare funzioni specifiche del proprio profilo professionale e che, in ogni caso, manterrà sempre la responsabilità del processo assistenziale. Per chi” assegnare significherà che sarà importante individuare il paziente “oggetto” dell’attività assegnata. Una cosa è delegare la rilevazione dei parametri vitali di un paziente stabile, altra è delegare tali compiti per un paziente con una emorragia in atto, in quanto ciò richiede una valutazione critica e una interpretazione di dati complessi, che vanno letti l’uno in relazione ed interdipendenza con altri, che forse solo l’infermiere è in grado di effettuare. Il “perché” assegnare può essere fondamentale, in quanto permette di individuare l’obiettivo e lo scopo del processo di assegnazione. Faccio un esempio banalissimo: se l’obiettivo è l’igiene personale del paziente allettato, l’infermiere potrà assegnare tale attività ad un operatore di supporto, ma se tale attività, è l’occasione per effettuare una valutazione dell’integrità della cute e degli altri fattori di rischio per alterazioni cutanee, l’igiene dovrà essere effettuata da una persona in grado di effettuare una valutazione complessiva del paziente, che forse è l’infermiere e non l’operatore di supporto.

Anche il “dove”, cioè il contesto clinico nel quale avviene il processo di assegnazione di compiti al personale di supporto, ha una sua importanza. C’è sicuramente differenza tra un atto affidato in una terapia intensiva o in una lungodegenza o sul territorio, dove non è sempre possibile un’attività di supervisione e di controllo.

E’ importante “a chi” assegnare i compiti. La valutazione potrà essere,ad esempio, tra un OSS, di recente
assunzione e un OSS, invece, con un certo numero di anni di esperienza ed in possesso di abilità personali che l’infermiere conosce. Da ultimo, dovrà tenere conto, e valutare, quindi, quale risultato si vuole ottenere mediante il processo di attribuzione: anche l’assegnazione di compiti deve essere inserita in un percorso assistenziale alla persona e fare parte del processo infermieristico.
Eventuali negligenze in queste fasi, in questi processi di gestione dell’affidamento di compiti, potranno far scattare la “culpa in eligendo”, cioè la colpa nella scelta sbagliata. Come si evita tutto ciò? Selezionando con accortezza i compiti che si ritiene di poter affidare agli operatori di supporto. La “culpa in vigilando” dell’infermiere, invece, attiene ai compiti di verifica del rispetto da parte degli operatori di supporto,delle direttive impartite. Credo che il dato sia abbastanza pacifico: siccome l’operatore di supporto si inserisce nell’intervento assistenziale e siccome l’infermiere ha il dovere di valutare l’intervento assistenziale infermieristico, non c’è dubbio che l’infermiere è responsabile se omette di esercitare quelle verifiche doverose che sarebbero risultate idonee a impedire il verificarsi di eventi dannosi per i pazienti.

Non preoccupiamoci però inutilmente: l’infermiere non potrà mai,ad esempio, essere chiamato a rispondere per un fatto causato dal comportamento di un operatore di supporto il quale abbia agito in violazione delle indicazioni ricevute, se questa violazione ha costituito la causa dell’evento lesivo. In altre parole, perché l’infermiere risponda e quindi diventi responsabile dell’operato dell’ausiliario, occorre che l’errore dell’ausiliario sia dovuto a un errore dell’infermiere, altrimenti risponderà esclusivamente l’operatore di supporto. In linea di massima possiamo affermare che gli errori di esecuzione, che possono consistere nella mancata o errata esecuzione del compito assegnato dall’infermiere all’OSS, comportano la responsabilità dell’OSS. Gli errori di pianificazione, cioè l’uso di un piano non idoneo al raggiungimento dell’obiettivo, all’interno del quale l’infermiere ha scelto di inserire l’OSS, ricadono nella responsabilità dell’infermiere.

Le conclusioni e i punti fermi, allora, quali possono essere? Innanzitutto, da un punto di vista generale, la responsabilità per la corretta gestione dell’assistenza è saldamente in mano al personale
infermieristico, nonostante che la figura dell’OSS sia dotata di discreta autonomia operativa; infatti
non viene indicata in maniera specifica nessuna forma di dipendenza, come era invece accaduto per l’OTA, che svolgeva la sua attività “sotto la diretta responsabilità del caposala o, in assenza, dell’infermiere responsabile del turno”. Infatti, l’operatore socio-sanitario ha un ambito di autonomia maggiore rispetto alle altre figure di supporto, pur svolgendo la sua attività “su indicazione” degli operatori preposti all’assistenza sanitaria e a quella sociale. In ogni caso, l’infermiere manterrà sempre la responsabilità del processo assistenziale in tutte le sue fasi, dall’individuazione dei bisogni di assistenza della persona, alla pianificazione, alla gestione, alla valutazione del suo intervento, sino alla decisione di inserire o di non inserire, nel suo contesto operativo, nel suo processo, l’opera del personale di supporto.
E questa assunzione di responsabilità dell’infermiere nei confronti dell’attività degli operatori di supporto è una conseguenza diretta e immediata del processo di professionalizzazione e di responsabilizzazione che sta vivendo la professione infermieristica, che ci porta ad una riflessione conclusiva: l’infermiere
è passato dal prestare assistenza al medico al prestare assistenza al paziente; l’operatore di supporto, invece, sarà chiamato a prestare assistenza all’infermiere e quindi a rispondere all’infermiere. Da ultimo, non dimentichiamoci che nel rapporto tra infermiere e operatore di supporto vi è uno dei due soggetti a cui è attribuita una responsabilità – l’infermiere – e un altro soggetto – l’operatore di supporto – a cui sono attribuite solamente mansioni. Quindi va sottolineato, in conclusione, come sia l’infermiere il professionista
della salute e non gli operatori di supporto; si potranno delegare i singoli compiti, ma mai i processi; occorrerà stabilire le gerarchie all’interno dell’organizzazione, in modo che sia chiaro che l’infermiere risponde del suo agire al paziente, l’operatore di supporto risponde all’infermiere.
A questo punto l’infermiere avrà due compiti; quello di formare queste figure e quello di inserirle
nell’organizzazione attraverso supervisioni, protocolli, procedure scritte, ecc. Utilizzando questi criteri e facendo buon uso dello strumento dell’assegnazione di compiti, l’infermiere potrà riappropriarsi dei suoi spazi, dei suoi tempi e dei suoi momenti strettamente infermieristici, evitando così uno sconfinamento di competenze da ambo le parti.

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