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Il Servizio Sanitario Nazionale SSN



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Dal 1992 nel nostro Paese è stato avviato un vasto e continuo processo di ridefinizione dell'assetto istituzionale ed organizzativo del sistema sanitario pubblico, sollecitato sostanzialmente da due ordini di considerazioni:
da un lato, il sistema aveva raggiunto livelli di costo, oltre che elevati, tendenzialmente in continua ascesa e non ancorati a meccanismi di controllo sotto il profilo della coerenza con l'efficacia e l'efficienza delle prestazioni fornite;
dall'altro, i servizi offerti presentavano nel complesso modesti livelli di qualità in valore assoluto e nella percezione dei cittadini che fornivano peraltro un significativo contributo al suo finanziamento.

Il riassetto del sistema sanitario pubblico, perseguito anche da numerosi altri paesi dell'Unione Europea, si colloca peraltro all'interno di un processo di riconfigurazione organizzativa che investe tutto il sistema della pubblica amministrazione, orientato da un principio guida quale l'equità nella fruizione dei servizi e nel loro finanziamento e da due criteri ordinatori, quali la managerialità nella gestione del servizio e la regionalizzazione del sistema. La riforma della sanità ( L. 421/92 e D.Lgs. 502/92 ) - con le successive modifiche e integrazioni - si pone dunque gli obiettivi del contenimento della spesa sanitaria e dell'adeguamento dei servizi offerti alle nuove e più complesse esigenze della domanda, attraverso un profondo ripensamento sulle modalità di finanziamento delle strutture di offerta e sulle loro modalità di gestione.

Una delle innovazioni che la riforma propone riguarda l'introduzione di una dose di concorrenzialità regolata nel sistema, al fine di perseguire una maggiore efficacia e qualità dei servizi e riconoscere al paziente una libertà nella scelta della struttura alla quale rivolgersi. Ciò comporta il riconoscimento di soggetti privati, profit e non profit, in possesso di particolari requisiti professionali ed organizzativi nel novero degli erogatori finanziati dal sistema pubblico. Fondamentale è altresì l'affermazione del principio secondo cui il costo del sistema non deve essere più finanziato sulla base del costo storico, con operazioni di ripianamento a pié di lista, ma deve essere basato sul valore delle prestazioni erogate - classificate secondo i DRG ( Diagnosis Related Groups ) di provenienza statunitense - a cui ogni regione ha il compito di associare una tariffa, determinata con un calcolo di produttività media delle strutture operanti sul territorio. Onde consentire alle strutture, ospedali e unità sanitarie locali ( USL ) di gestire e controllare i propri processi produttivi ed i costi associati alla produzione del servizio, viene sancita la loro trasformazione in aziende dotate di personalità giuridica, patrimoniale ed economica la cui gestione, rispondente a criteri di economicità, viene affidata ad un organo monocratico, il direttore generale, che diventa pertanto il responsabile dei risultati conseguiti.

Per la portata di queste ed altre innovazioni che, a partire dal 1992, sono state introdotte, il processo riformatore ha determinato una decisa svolta del sistema sanitario italiano anche se, in questi otto anni, esso ha dovuto fronteggiare difficoltà ed ostacoli nell'allinearsi al modello prefigurato dalla legge. D'altra parte, l'assetto istituzionale scelto deve misurarsi con alcuni elementi di criticità riguardanti essenzialmente il fatto che i vantaggi attesi in termini di contenimento della spesa e di aumento nella qualità dei servizi sono effettivamente perseguibili solo all'interno di un sistema sanitario culturalmente pronto ad operare secondo criteri economico-aziendali, pena l'innesco di comportamenti opportunistici e distorsioni nel trattamento dei pazienti. L'introduzione di un sistema di mercato, l'aziendalizzazione delle strutture di offerta, la profonda innovazione introdotta nel sistema di pagamento delle prestazioni hanno reso evidente la necessità di seguirne l'evoluzione - spesso tortuosa ed ulteriormente complicata da una copiosa normativa che propone ed impone continui aggiustamenti di rotta - al fine di trarne utili indicazioni di policy. Gli elementi di novità del sistema sopra richiamati hanno indotto a focalizzare l'attività di ricerca delle unità operative attorno a tre nodi critici, che configurano altrettanti Sottoprogetti: lo studio della domanda sanitaria, cioè le determinanti della scelta operata dall'utente; l'appronfondimento dei temi legati alla concorrenza fondata sulla qualità dei servizi e giocata con un unico sistema di tariffe a rimborso delle prestazioni; i modelli di gestione delle aziende sanitarie. I risultati così ottenuti dalle singole unità di ricerca hanno evidenziato, come era nelle previsioni, una realtà ancora molto fluida, in cui però cominciano a delinearsi i tratti di un sistema sanitario nuovo, la cui evoluzione è stata anche sollecitata dalle esperienze di punta realizzate in alcune regioni che hanno svolto un ruolo di stimolo per il miglioramento continuo dell'assetto istituzionale ed organizzativo.

 
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